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Online Formular für Medizinische Anfragen, Beschwerden, Meldung einer Nebenwirkung

Angaben zum Melder

Helpdesk-Team

Art der Meldung

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Bevorzugte Sprache

Deutsch

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Meldung von

Arzt

Apotheke

Patient

Krankenschwester

Familienmitglied

Geschäftspartner

Angaben zum Produkt

Produkt/Handelsname

Chargen Nummer(n)

Produkt Kategorie

Pharmazeutisches Produkt

Medizinisch Technisches Produkt

Nahrungsergänzungsmittel

Reklamationsmuster

Kommentar zum Muster

Indikation

Tagesdosis

Verabreichungsweg

Beginn der Behandlung

Ende der Behandlung

Anwendungsdauer

Anwendungsdauer bisher

Angaben zur Nebenwirkung

Beschreibung Nebenwirkung(en)

Datum der Nebenwirkung

Dauer der Nebenwirkung

Lebensbedrohlich

Spitalsaufenthalt

Spitalsaufenthalt verlängert

Angeborene Anomalie oder Geburtsfehler

Anhaltende oder erhebliche Behinderung / Erwerbsunfähigkeit

Patient gestorben durch Nevenwirkung

nicht zutreffend

Maßnahme

Arzneimittel abgesetzt

Arzneimittel fortgesetzt

Dosierung geändert

Therapie

Ausgang/Ergebnis

Wiederhergestellt

Verbessert

Unverändert

Verschlechtert

Tödlich

Unbekannt

Angaben zum Patient

Patient Initialen

Geburtsdatum

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Größe

Gewicht

Schwangerschaftswoche

Relevante medizinische Krankengeschichte

Nikotin

Alkohol

Allergien

Drogenmißbrauch

Stoffwechselstörung

Sonstige

Risikobeschreibung

sonstige Bemerkung

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